Formulaire de démarrage — NutriWell by Clémence

Avant de commencer : ton Guide de Bienvenue

Télécharge-le et lis-le en entier. Tu y trouveras comment on va travailler ensemble, les grandes étapes de tes 6 mois, et ce que j'attends de toi pour qu'on démarre du bon pied. 🤍

Télécharger mon Guide de Bienvenue

Prends vraiment le temps de le lire — c'est là que tout commence.

A · Identité & Corps

Pour calculer précisément tes besoins énergétiques.

Prénom *

Nom *

Âge *

Email *

Téléphone (WhatsApp) *

Taille (cm) *

Poids actuel (kg) *

Date de la dernière pesée *

Tour de taille (cm)

Tour de hanches (cm)

Tour de cuisse (cm)

Tour de poitrine (cm)

Tour de bras (cm)

Comment a évolué ton poids ces 2 dernières années ? *

Stable (variations < 3 kg) Yo-yo (régimes répétés, +/- 5 kg plusieurs fois) En hausse continue En baisse continue

Poids le plus bas adulte (kg)

Poids le plus haut adulte (kg)

Acceptes-tu de m'envoyer des photos de suivi ? *

Oui, sans souci Oui mais ça me met mal à l'aise (on en reparlera) Mensurations + photos en tenue de sport uniquement Non, uniquement mensurations

Tu sais prendre tes mensurations seule ?

Oui Non, j'aurai besoin que tu me guides

B · Activité & Mouvement

Pour calculer ton métabolisme réel — pas une moyenne.

Profession *

Ton poste au quotidien *

Sédentaire (assise toute la journée) Mixte (assise avec déplacements) Active debout (vendeuse, infirmière...) Très physique (BTP, restauration...)

Horaires de travail

Fixes — bureau classique Fixes — autres Variables / décalés Travail de nuit ou posté

Pratiques-tu une activité sportive régulière ? *

Oui Non, pas en ce moment Je veux m'y remettre

Si oui, quel(s) sport(s), fréquence et durée ?

C · Objectif & Pourquoi Profond

Le pourquoi profond, c'est ce qui te fera tenir.

Poids souhaité (kg)

Délai souhaité (mois)

Qu'est-ce qui t'a fait passer à l'action ? *

« Ce que je ne supporte plus dans mon corps ou ma vie, c'est... » *

Quand tu auras atteint ton objectif, qu'est-ce que tu pourras faire / porter / vivre ? *

Si événement, à quelle date ?

Motivation (1-10) *

Capacité ressentie (1-10) *

D · Santé, Cycle & Traitements

Pour adapter le plan à ton corps, pas à un corps moyen.

Autre pathologie ou précision

Soucis articulaires ou physiques en cours

Médicaments en cours

Compléments alimentaires en cours

As-tu un bilan sanguin récent (< 12 mois) ?

Oui — je peux te l'envoyer Oui mais je préfère ne pas le partager Non, mais je peux en faire un Non et je ne souhaite pas en faire

Durée moyenne du cycle (jours)

1er jour des dernières règles

Es-tu enceinte ou allaitante ? *

Non Enceinte Allaitante Projet bébé dans les 6-12 mois

Autre allergie ou aliments qui causent des inconforts

E · Alimentation Actuelle

Pour partir de TA réalité, pas d'un idéal théorique.

Nombre de repas / jour *

Nombre de collations / jour

Heure de réveil

Heure de coucher

Le matin, tu es plutôt : *

Sucré (tartines, céréales, fruits) Salé (œufs, fromage, jambon) Indifférente, j'aime varier Je saute le petit-déjeuner Je n'ai pas faim le matin

Décris une journée RÉCENTE et RÉELLE (pas une journée idéale). Sois précise : quantités, boissons, grignotages.

Petit-déjeuner *

Collation matin

Déjeuner *

Collation après-midi

Dîner *

Grignotages / soirée — TOUT ce qui est passé dans la bouche

Si café, combien par jour ?

Si alcool, type et fréquence ?

Tu grignotes en dehors des repas ? *

Jamais ou rarement Parfois (1-2× par semaine) Souvent (presque tous les jours) Tous les jours, plusieurs fois

Principalement :

Sucré Salé Les deux

F · Goûts, Rituels & Type de Plan

Pour que ton plan ressemble à TA vie.

Aliments que tu ADORES *

Aliments que tu DÉTESTES *

Rituels alimentaires non négociables *

Besoin de finir ton repas sur une note sucrée ? *

Oui, c'est important Parfois Non

Tu préfères : *

Plan EXACT — recettes précises, je veux juste exécuter Cadre clair avec liberté de choix Principes pour composer mes repas seule

Cuisiner pour toi, c'est : *

Un plaisir Une corvée nécessaire Une source de stress Ça dépend des jours

Tableau d'équivalences (ex : 100g riz = 100g pâtes) : *

J'adore, ça me donne de la liberté J'apprécie, mais je préfère qu'on me guide Tu me perds — je veux du clé en main

G · Contraintes & Organisation

Un plan qui ignore tes contraintes est voué à l'échec.

Au travail, tu manges :

Accès cuisine au travail ?

Oui, tout Frigo + micro-ondes Rien du tout

Temps cuisine par jour (en moyenne) *

Moins de 15 min 15 à 30 min 30 à 45 min Plus de 45 min

Prête à faire du meal prep ? *

Oui, ça me va Oui mais en quantité limitée Non, au jour le jour

Contraintes de vie

Budget alimentaire limité Repas en famille avec enfants Conjoint qui ne suit pas le même plan Déplacements professionnels Horaires décalés / irréguliers

Es-tu à l'aise pour peser tes aliments ? *

Oui, sans souci Oui, surtout protéines et féculents Non, c'est rédhibitoire

H · Mindset & Relation à la Nourriture

Tout est confidentiel. Réponds avec honnêteté — ça change tout.

As-tu déjà suivi des régimes ? *

Non, jamais 1 ou 2 fois Plusieurs fois J'enchaîne depuis des années

Qu'est-ce qui n'a PAS fonctionné ?

Qu'est-ce qui A fonctionné, même temporairement ?

Ta relation à la nourriture aujourd'hui ? *

Sereine — sans culpabilité Contrôlée — je me restreins souvent Compulsive — je craque régulièrement Émotionnelle — je mange selon mes émotions Chaotique — je ne sais plus

Culpabilité après avoir mangé ? *

Jamais Avec certains aliments Souvent Quasiment à chaque repas

La balance influence ton humeur ? *

Pas du tout Un peu Beaucoup Énormément, ça peut gâcher ma journée

Heures de sommeil par nuit *

Moins de 6h 6 à 7h 7 à 8h Plus de 8h

Qualité du sommeil *

Excellente Correcte Moyenne (réveils nocturnes) Mauvaise (insomnies, fatigue chronique)

Niveau de stress (1-10) *

Niveau d'énergie *

Cette question n'est pas anodine. Si tu te sens vulnérable, sache que tu peux m'écrire en direct à tout moment. Tu n'es pas seule.

Au cours des dernières semaines, as-tu eu des pensées sombres concernant ta valeur, ton corps, ou toi-même ? *

Non Parfois, devant le miroir ou la balance Souvent, c'est usant Régulièrement, et ça m'inquiète

I · Situations à Risque & Engagement

Anticiper, c'est déjà réussir.

Tes principales difficultés pour atteindre ton objectif seule *

Ton entourage est au courant ?

Oui, tous Partiellement Non, je le garde pour moi

Ton entourage te soutient ?

Oui, complètement Mitigé Non, voire saboteur

Ce qui te motive LE PLUS *

Avoir un plan structuré Être suivie et encouragée Comprendre comment bien manger Éviter les régimes yo-yo Obtenir des résultats durables Avoir des recettes et de la variété Me sentir enfin bien dans mon corps Avoir quelqu'un à qui rendre des comptes

Autre chose d'important que je devrais savoir ?

J · Dernière étape

Deux dernières infos pour caler ton suivi.

Quel jour veux-tu faire ton bilan hebdomadaire ? *

Chaque semaine, ce jour-là, tu remplis ton bilan sur EKKLO et je te fais mon retour dans les 24h.

Confirmation *

J'ai bien téléchargé et lu mon Guide de Bienvenue, et je sais comment mon accompagnement va se dérouler.

Protection de tes données *

Ce formulaire contient des informations personnelles et des informations de santé (cycle, traitements, allergies, rapport à la nourriture). La loi me demande ton accord clair avant de les traiter — et c'est bien normal.

J'accepte que Clémence Hognon (NutriWell Coaching) collecte et traite mes données personnelles, y compris mes données de santé, dans le seul but de construire et de suivre mon accompagnement personnalisé. J'ai pris connaissance de la politique de confidentialité et je sais que je peux retirer mon consentement à tout moment.

Tes réponses ne sont ni vendues, ni partagées, ni utilisées à des fins publicitaires. Elles servent uniquement à ton suivi.

Merci pour ta confiance 💛

Je vais analyser chaque réponse avec attention pour construire un accompagnement qui te ressemble vraiment.

Tes informations sont strictement confidentielles.
Elles servent uniquement à préparer ton accompagnement personnalisé.
Politique de confidentialité · Responsable du traitement : Clémence Hognon — NutriWell Coaching

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